שינוי בביטוח הסיעודי בקופות החולים: 5.2 מיליון מבוטחים

רשות שוק ההון מציעה לשנות את מבנה הביטוח הסיעודי של קופות החולים, שבו מבוטחים כ־5.2 מיליון איש. במרכז ההצעה: מבוטחים מבוגרים יישארו בקבוצה סגורה תוך שמירה על זכויותיהם ורציפות הכיסוי, וצעירים יעברו למודל המשלב ביטוח וצבירה לטווח ארוך. ההצעה מחייבת חקיקה וטרם נכנסה לתוקף.

לפי כלכליסט, שפרסם את הדיווח ביום ראשון, 4 באוקטובר 2026, רף ההפרדה המוצע הוא גיל 55. ביטוח המבוגרים אמור להתנהל באמצעות תאגיד סטטוטורי חדש בשם „סיעודית”, והצעירים יועברו לחברות ביטוח באמצעות מכרזים. בפרסומים המקצועיים בעדיף ובפאנדר נכתב כי ייקבע רף גיל, ללא מספר. גיל 55 אינו אפוא רף שכבר נקבע בחוק.

ההצעה נועדה להתמודד עם חוסר היציבות בענף. לפי ההסבר המיוחס לרשות, המבנה הקיים נשען על קרנות משותפות ועל סבסוד בין דורות, ורגיש לשינויים בהיקף התביעות. פערים בין קרנות הקופות ושינויים חוזרים בתנאי הביטוח חידדו את הצורך בפתרון ארוך טווח.

כבר בדיון בכנסת בדצמבר 2024 הזהיר הממונה על שוק ההון, עמית גל, כי ההסדר שהושג אז זמני וכי בתוך שנתיים עלול להתפתח משבר דומה. הארכת ההתקשרות בין כללית להראל עד סוף 2026 הוצגה כהסדר ביניים.

במסגרת המוצעת לצעירים, צבירה ארוכת טווח תתקיים לצד כיסוי ביטוחי. המטרה המוצהרת היא לשפר את היציבות ולהפחית את התלות במימון בין דורות. אולם הפרסומים שנבדקו אינם מפרטים כמה מהתשלום יופנה לחיסכון ומה יהיה הכיסוי למי שיהפוך לסיעודי בשנות הצבירה הראשונות.

גם שמירת זכויות המבוגרים מחייבת הבהרה. היא מוצגת כעיקרון בתוכנית, אך לא פורסמו במקורות שנבדקו התחייבות מפורטת לגובה הפרמיות והתגמולים בעתיד או מנגנון מימון מלא. השאלה המרכזית היא כיצד ימומנו התחייבויות הקבוצה הסגורה לאחר ההפרדה מהצעירים.

סוגיה נוספת היא זכויות המבוטחים ששילמו במשך שנים ויעברו למסגרת החדשה. כלכליסט מציין כי טרם ברור כיצד יתורגם הוותק שלהם לזכויות במודל המוצע. הוראות המעבר יקבעו אם יישמר הכיסוי שלהם ובאילו תנאים.

ההצעה עוסקת בביטוחי קופות החולים. גמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי היא מסלול נפרד, המיועד לזכאים בגיל פרישה המתגוררים בבית ונזקקים לעזרה או להשגחה, בהתאם לתנאי הזכאות.

לעת עתה, פרסום ההצעה אינו משנה כשלעצמו פוליסות ואינו מעביר מבוטחים בין מסגרות. משמעותה המעשית תיקבע – אם וכאשר – בחקיקה ובהסדרי המימון: מי יישא בסיכון, כיצד תובטח רציפות הכיסוי ואיך יישמרו זכויותיהם של המבוטחים הוותיקים.